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  • 台大醫院畢業後一般醫學訓練--PGY五大領域基本課程教案
    • 作者:臺大醫院教學部--賴鴻緒等
    • 年份:2011
    • ISBN:9789860263787
    • 頁數:306
    • 定價:NT$ 400元
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    • 陳院長序
      台大醫院是台灣歷史最悠久的醫院,不只肩負著為國人提供高品質醫療服務的重責大任,更重要的是培育醫界優秀的醫療人才,以教導出術德兼修的良醫和醫界菁英為己任。雖然隨著時代的進步,尖端科技造就了現代醫學診斷治療上許多的創新成就,但更重要的,是醫師個人正確的為人態度和基本知識、技能的發揮,才是主宰醫療品質的基本元素,這是我們信仰的教學原則。
      而政府自SARS之後,開始推動「畢業後一般醫學訓練」,全面推展以病人為中心的醫療人才培育模式;台大醫院也配合政府衛生教育訓練的政策,在過去已辦理了七年的「畢業後一般醫學訓練」,對學習者各項臨床能力的均衡發展,不只著眼於科技與專業知識的學習,在醫學倫理、醫療品質、實證醫學、感染管控、病歷寫作等議題,也同樣的重視。這些重要的議題,有別於過去醫學教育獨重醫療專業知識,進一步統合了以病人為中心的照顧模式下,醫療專業人員所必須熟悉以及應用的不同領域的知識;這些跨出傳統醫療的全新學習,傳達的不同於傳統學習的概念,是要讓年輕醫師們走出象牙塔學習,隨時與社會的脈動、民眾的需求、生活的實用接軌,讓臨床的學習更務實!
      台大醫院身為國內醫學教育改革的前鋒,深知這樣全新模式的臨床教育訓練是大膽的嚐試,卻也是必須要做的事;過去幾年來,也一直秉持著如涉深淵、如履薄冰的態度,推行「畢業後一般醫學訓練」的各個跨領域學習,留下許多的寶貴經驗。本教案集的彙整,便是累積了過去幾年,本院的臨床教師們在「一般醫學訓練」的珍貴教材,不僅僅是提供參考、傳承經驗,更希望透過本教案集,傳遞想法,表達我們對醫學教育人才培育的態度;除了提供臨床教師與學員的學習素材,更進一步為台灣的醫療人才培育盡一份心力,造福民眾,才不辜負社會的期待和歷史使命的傳承。
      台大醫院院長陳明豐  2010年12月
      楊院長序
      回顧台灣過去的醫學教育,過度強調專科化及次專科化的醫學訓練,而忽略了一般醫學訓練的重要性。醫學系學生的一般醫學能力僅限於醫學院的課程,一旦畢業踏進醫療機構執醫後,便與一般醫學的能力漸行漸遠。住院醫師及年輕主治醫師也以具有高超與過人的專科或次專科醫療知識與技術為追求目標,這樣偏頗的臨床醫學訓練方式,為以往醫學教育的趨勢。
      2003年的春天,突如其來的嚴重急性呼吸道症候群(SARS)無預警地登陸台灣,於疫情告急時,許多負責照顧SARS的內科醫師由於疑似被感染,不得已紛紛退出第一線,此時才驚覺,具備一般醫學能力且足以勝任照顧SARS病患的專科與次專科醫師,竟然如此缺乏。在後SARS時期我們深刻地體認,惟有全面強化以全人為基礎的一般醫學訓練,才能讓住院醫師們能抱持全人的觀點,以無懈可擊的醫療技術與醫學知識及悲天憫人的同理心,及時回應病人的需求,全面提升醫療服務的品質。
      為因應新世紀未知疾病型態改變的嚴厲挑戰,讓完成住院醫師訓練的醫師具備獨立行醫的能力,因此仿效歐美先進國家,在醫師進入專科化訓練之前,提供一般醫學的訓練。衛生署自2003年以來,便開始推動3個月期的「畢業後一般醫學訓練」(PGY),雖有少數雜音,但是各醫療院所及醫學院,普遍對於受過一般醫學訓練的住院醫師表示肯定。因此,「畢業後一般醫學訓練」的時間,逐漸由初期試辦的3個月,延長至6個月,更於2011年開始,即將推動一年期的「畢業後一般醫學訓練」。
      面對嶄新的21世紀,我們的醫師與醫學生面臨的挑戰將更甚於以往。所謂「工欲善其事,必先利其器」,想要達成一個良善的目標,必定要有良好的計畫與途徑。一直以來,關於「畢業後一般醫學訓練」五大領域的相關書籍顯得不足,輔助五大領域學習個案的參考書籍更顯缺乏。有鑑於此,肩負台大醫院「畢業後一般醫學訓練」重任的教學部,在教學部賴鴻緒主任的主導下,撰寫了這一本重要的著作,內容涵蓋五大領域,個案內容深入淺出,清楚指引學生學習方向。相信該書出版之後,除了作為台大醫院進入「畢業後一般醫學訓練」的醫學生重要的參考書之外,必定也會成為全國其他醫療院所的參考教材。
      台大醫學院院長楊泮池  2010年12月
      張副署長序
      多年來,我國的臨床醫學專業訓練是醫學系畢業生直接進入各專科接受以疾病中心、高度分科的訓練。這樣的訓練方式,雖然有助於培養各專科或次專科的優秀醫師,然而,面對病人的問題時,專科醫師通常透過其專科醫學知識來思考、研判疾病的診斷、致病原因、相關生理及病理因素,並藉由專科化的藥物、手術、處置來設法解決問題,但是他們對於非屬於其專科領域內的醫療知識與技術,包括病人的心理、家庭及社會問題,往往因為力有未迨而未能給予應有的重視。再者,由於各專科間缺乏互動合作及跨科的完整思考,難以落實以病人為中心的整體性醫療。自2003年以來的後SARS時代,由行政院衛生署及醫策會所共同建構「畢業後一般醫學訓練」的模式,透過制度面的變革促成了上述缺失的改善,貢獻很大。
      台大醫院教學部自2001年8月1日成立以來,即肩負台大醫院相關的教學事宜以及院內與院外醫療交流合作,規模也逐漸擴大。自2003年之後協助「畢業後一般醫學訓練」以來,教學部的角色更是日益重要。尤其是2008年賴鴻緒主任接下教學部主任一職後,延續教學部的優良傳統,自院長、教學副院長、賴主任、郭副主任、數位主治醫師乃至所有工作同仁,無不戰戰兢兢、齊心協力為台大醫院創造更優質的教學環境而努力。面對將於2011年開辦的一年期「畢業後一般醫學訓練」,相信教學部的同仁必能勝任此一挑戰。
      欣聞賴鴻緒主任有感於「畢業後一般醫學訓練」相關的參考書籍缺乏,於是率領教學部同仁及數位熟稔五大領域的主治醫師,共同編纂了個案參考書籍,作為接受「畢業後一般醫學訓練」學員的學習指引。臨床醫療情境強調以個案為主的教學,本人閱讀此書後深信,該書必定能成為受訓學員、住院醫師與主治醫師所喜愛的參考書籍,固予以推薦此書。
      行政院衛生署副署長張上淳  2010年12月
      胡副院長序
      衛生署在政策上決定自2011年開始,全面實施一年期「畢業後一般醫學訓練」,讓醫學系畢業生於完成一般醫學訓練之後,再進入各專科接受專科醫師訓練。台大醫院以培育醫界人才為己任,對於政府的醫學人才訓練政策自是竭力配合,甚至朝更高的標準來努力,而對於年輕醫師臨床核心能力的培養,更是為受訓醫師提供全人的思維及寬廣的經驗,不只是醫學上的知識及技術上的技巧,還包括對病人、家屬、工作同仁的專業態度,具備憐憫心的專業執行,有效的溝通,從工作中做改善的動力,並了解醫師在整個醫療體系的角色。在訓練過程中,必須融匯各種學習和教學徑路,其中大部分應聚焦於改善病人的醫療結果。
      臨床能力的學習,包括了知識、態度、技能,有別於校園學習階段著重知識層面,臨床學習更重視知識、態度、技能的整合與融會貫通,將校園習得的知識轉化為真正能治病救人的能力!而「畢業後一般醫學訓練」的訓練對象主要是剛離開校園的年輕醫師,訓練場所是真實病人的職場臨床環境,充滿了各種不確定性的挑戰,學習者心態的準備、學習信心的強化,應是首要的課題。
      本書提供了「畢業後一般醫學訓練」的各個重要跨領域議題的教案,希望藉由教案的呈現,提供師生們基本素材,除了用以指導、培養住院醫師教育的各種核心能力,更重要的是透過不同的案例,協助年輕住院醫師們養成正確的心態來看待臨床學習以及醫療的各種不確定性;臨床的老師們可以利用本書的案例,讓受訓醫師有機會接受更寬廣的臨床題材並將核心能力融入日常工作,住院醫師可以利用本書來鍛鍊、提升自己的臨床能力。期盼本書的出版,不只是能夠協助臨床老師與學員們的臨床學習,更重要的是還希望能夠進一步提高病人照顧的品質,為國人健康謀求更大的福祉。
      台大醫院副院長胡芳蓉  2010年12月
       

      內容簡介

      有鑑於衛生署將在2011年進一步延展為一年期的「畢業後一般醫學訓練」,即所謂的PGY100,台大醫院教學部決定將過去七年執行PGY訓練所累積的教案,做全面性的整理與編纂成書,將過去執行PGY訓練的寶貴經驗,留下完整記錄,並期待藉由此書的出版,提供未來執行PGY100的參考與改善依據。本書彙集了台大醫院各領域52位臨床教師,多年來共同努力的心血結晶,完成的56篇課程教案。所有編輯與作者也經多次討論,用心編纂,內容相當豐碩,包括有「醫學倫理」、「醫療品質」、「實證醫學」、「感染管控」、「病歷寫作」等畢業後一般醫學訓練核心議題之五大領域。

      目  錄
      陳院長序 iii
      楊院長序 v
      張副署長序 vii 胡副院長序 ix
      主編的話 xi
      編輯群簡介 xiii
      作者群簡介 xv
      第一章 醫學倫理與法律
      前 言 2
      內科教案
       1-1: 醫療行為衍生併發症的處理態度及癌末病人之
        醫療取捨問題的爭議 3
       1-2: Informed Consent∕手術同意書∕DNR的簽署原則及相關事項 9
       1-3: DNR(Do Not Resuscitate)的簽署與適用原則 13
       1-4: 重症病人終末醫療之決定及維生治療之撤除 16
      外科教案
       1-5: 醫療訴訟與醫療疏失 19
       1-6: 臨床研究倫理的原則及相關法律事項 22
       1-7: 器官移植之醫學倫理與法律 27
       1-8: 生命末期決策DNR撤除與不予 29
      兒科教案
       1-9: 兒童之醫療決定權及代理決定 33
       1-10: HIV感染之倫理爭議 37
       1-11: 兒童末期病人 41
       1-12: 遺傳醫學倫理 45
       1-13: 醫療資源分配 50
       1-14: 兒童器官移植 52
       1-15: 兒童醫療之決定權與醫學研究相關倫理 53
       1-16: 兒童病患隱私權 56
       1-17: 癌症末期之病情告知-告知壞消息(Imparting Bad News) 62
      第二章 感染控制
      前 言 70
      內科教案
       2-1: 抗青黴素金黃色葡萄球菌 71
       2-2: 多重抗藥性鮑氏不動桿菌(MDRAB) 82
       2-3: 嚴重急性呼吸道症候群(SARS) 84
       2-4: 肺結核 96
       2-5: 新型流感(H1N1 Influenza) 101
       2-6: 醫院中對具傳染性之病患的隔離措施 106
      外科教案
       2-7: 感染控制與醫療儀器 113
       2-8: 開刀房無菌觀念 120
       2-9: 燒傷病人之感染控制 124
      兒科教案
       2-10: 腸病毒 127
       2-11: Parvovirus,與醫療人員的感染預防 140
      第三章 實證醫學
      前 言 150
      內科教案
       3-1: 如何選擇肺癌病人使用表皮生長因子受體激抑制劑治療 151
       3-2: 糖尿病患者,血糖的控制是否越低越好 162
       3-3: 要用哪一種方式來治療肝細胞癌 170
       3-4: Rosiglitazone 對心血管疾病的影響 178
       3-5: 緊急透析治療可否改善重症急性腎衰竭病人的預後 184
      外科教案
       3-6: 意識清醒的頭部外傷病患,是否應該接受頭部電腦斷層掃
      描檢查 192
       3-7: 原發型自發性氣胸該如何處置 198
       3-8: 沒有症狀的胰臟囊腫需要治療嗎 204
      兒科教案
       3-9: 白血球生長因子的使用對兒童急性淋巴性白血病接受化學
        治療時預防低中性球發燒有用嗎 212
      第四章 醫療品質
      前 言 222
      內科教案
       4-1: 效率和及時-從貧血與便秘之老年照顧來探討醫療品質 223
       4-2: 有效醫療-從成人肥胖症治療來探討醫療品質 227
       4-3: 公平-從肺癌之內科治療來探討醫療品質 232
      外科教案
       4-4: 安全-從手術前病患資料確認來探討醫療品質 234
       4-5: 以病人為中心-從下背痛患者之處置來探討醫療品質 240
       4-6: 公平-從小兒闌尾炎之外科治療來探討醫療品質 243
      兒科教案
       4-7: 安全-從上消化道出血病童之治療來探討醫療品質 245
       4-8: 效率-從呼吸窘迫病童之處置來探討醫療品質 248
       4-9: 及時性-從氣喘病童之處置來探討醫療品質 251
       4-10: 安全-從語言發展遲緩病童之照護來探討醫療品質 254
      第五章 病歷寫作
      前 言 258
      內科教案
       5-1: 病歷寫作基本原則 259
      外科教案
       5-2: 入院病歷(Admission Note) 264
       5-3: 入院病歷(Admission Note) 268
       5-4: 手術紀錄(Operation Note) 275
       5-5: 出院病摘(Discharge Summary) 280
       5-6: 門診病歷 286
      兒科教案
       5-7: ADMISSION NOTE個案病歷寫作分析 292
       5-8: PROGRESS NOTE 個案病歷寫作分析 295
       5-9: DISCHARGE NOTE與診斷證明書個案病歷寫作分析 297
      索 引 301



































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