推薦序

　　生老病死是人生必經的旅程，而「生命末期照護倫理」乃是現代醫療中核心而艱難的課題，隨著現代醫療科技的飛速進步，我們擁有了持續延長生命、維持臟器功能甚至推遲死亡過程的能力。然而，這也使得臨床決策的重心，不再僅限於技術層面的「是否能夠治療」，而更常面臨「是否應該治療」、「如何才是有利病人」以及「誰應參與決策」的深刻倫理抉擇，病情告知、病人自主、撤除維生治療等種種問題皆在此交會，考驗著醫療專業、法規的周延性，以及我們社會對生命尊嚴的整體理解。
　　蔡教授長期深耕生命倫理學領域，自1996年遠赴英國攻讀生命倫理學博士學位以來，投入此領域已將屆滿三十年，多年來，他不僅持續鑽研醫病關係、重症加護倫理、預立醫療照護計畫以及《病人自主權利法》等關鍵議題，更難能可貴的是，他將這些深具價值的研究成果，實際轉化為醫學生與住院醫師的倫理教材，協助第一線醫療人員建立堅實的臨床倫理判斷能力。
　　欣見蔡教授將多年來的研究心血重新修訂、更新，彙整為這本具系統性論述的《生命末期照護倫理》專書，本書涵蓋的面向既深且廣，從第一線的醫病關係與病情告知、重症加護病患照護、撤除維生治療，到近年備受關注的病人自主權利法、安樂死與協助自殺等國際現況；同時也深入探討了失智症與漸凍症等特定疾病的照護倫理挑戰。這些議題真實呈現了病患與家屬在人生盡頭必須面對的艱難處境。
　　身為醫療工作者，我們的職責不僅是治癒疾病，更是在面對無法治癒的盡頭時，提供兼具倫理深度與人文溫度的關懷。我相信這本專書不僅能作為醫療機構發展政策指引與臨床倫理諮詢的重要參考，更能引領醫護同仁、醫學生乃至於社會大眾，在面對生死抉擇時有更寬廣周延的省思。
　　特此撰序，向蔡教授孜孜耕耘的學術貢獻致敬，並誠摯推薦此書予所有關心生命末期照護與醫療倫理的讀者。

吳明賢

台大醫學院院長

推薦序

　　身為胸腔暨重症加護專科醫師，有16年的時間於加護病房內照顧重症病人，近二十多年來也負責肺癌病人的診療，常常面對病人生命末期的倫理決策。生命末期病患的照護，早已不是單純的監測病程與執行醫療技術，臨床決策常在維持生命品質與延續生命的維生措施間衡量，在病人主觀意志表達以及家屬親情不捨間擺盪，是臨床倫理的重課題。
　　我國的生命末期病患照護倫理思辨在多年的醫療與社會進程互動中漸臻明朗。我國的安寧緩和照護推動甚早，品質亞洲第一，由癌症末期擴及非癌末期，最終導入重症醫療照護。我國在2000年通過《安寧緩和醫療條例》，賦予「不施行心肺復甦術（DNR）」法律地位，末期病人可選擇不進行插管、電擊等急救。2002年修法明確規定不施行心肺復甦術的程序，2011年的修正加入了「撤除維生醫療」的規定，打破「可以不開始急救措施，但啟動後不能中止」的傳統倫理困境。2013年完善修法，明確定義在二位專科醫師判斷為末期，且有預立意願書或親屬同意下，可以合法「撤除」無效的維生醫療（如拔除呼吸器）。雖然法律規範完備，但在加護病房內推動重症安寧與撤除維生治療，初期仍會有來自醫療團隊與親屬的許多阻力，畢竟重症醫療是以積極救治為目標，不放棄任何一絲希望。雖說許多治療即使獲得短暫的改善與希望，最終無法改變病人的最終結果，但在治療開始時實無法預知療效，也無法完全掌握病情預後，停止或不給予治療常無法符合家屬的期待，醫療團隊過去並未接受過相關訓練，必須重新學習重症安寧的啟動時機以及執行方法，尤其是撤除維生醫療，需要醫療團隊與家屬的理解與學習。經過相關學會、醫院與社會的長期推動後，重症安寧已成為現在加護病房內醫療照護的一環，也成為加護病房評鑑章節的一部分。
　　本書收錄蔡甫昌教授發表於期刊與雜誌中針對生命末期照護倫理的多篇文章，並經過系統化的整理，讓讀者清楚了解生命末期照護的倫理思辨，可作為醫病溝通討論的基本讀物與工具書。期待讀者能善用此書，經由對生命倫理思辨論證的認識增進與末期病人家屬的溝通及臨床實務的執行。

余忠仁

台大醫院院長

醫學倫理與人文關懷的交響：守護生命末期的尊嚴與品質

　　泰源自從投入醫療實務、醫學教育及公共行政事務以來，始終深信「醫術」能救治生命，但唯有「倫理」能守護醫療價值並賦予生命尊嚴。蔡甫昌教授是我多年相知相惜的好友，在台大醫學院共同執教多年，並於醫師公會、立法院與衛福部並肩推動倫理及法治建設的過程中，一直是我極其敬佩的夥伴及生命倫理學術領航者。今日欣見甫昌將其自2002年至2025年間，橫跨近四分之一世紀的生命末期倫理研究心血匯集成《生命末期照護倫理》一書，這不僅是他個人學術生涯的里程碑，更是臺灣生醫倫理發展史上極其珍貴的文獻。
　　甫昌在泰源及高有志醫師之後擔任金山鄉群醫中心主任，再回台大醫院擔任主治醫師，而在英國曼徹斯特大學取得生命倫理學博士學位回國後，更展現了深厚的人文關懷與嚴謹的學術高度。本書詳盡收錄了從臨床最關鍵的「醫病關係與病情告知」，到重症加護、預立醫療計畫（ACP）及《病人自主權利法》等主題的深度思辨。更難能可貴的是，他亦針對撤除維生治療、自主停止飲食（VSED），乃至於植物人與失智症照護等最具爭議的倫理議題進行跨國比較與探討。
　　身為醫學教育與前醫政管理者，我深知臨床工作者在面對醫療科技可以延續器官功能時所面臨的決策困境。甫昌在書中清晰地指出，臨床決策不再僅是「是否能夠治療」的技術判斷，而在末期階段更應是「如何適切治療」的倫理決策。這本書的出版，具有三層不凡的意義：
　　首先，是「學術與實務的轉譯」。甫昌的研究不僅發表於重要學術期刊，更實質成為醫院臨床倫理委員會運作的基礎，並作為國家法規政策指引發展的重要參考。
　　其次，是「法律與倫理的交融」。對於《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》的法規實踐，甫昌提供了紮實的理論架構，協助醫護人員在法規架構下，依然能保有對病人生命意義的深刻理解。
　　最後，是「全人關懷的實踐」。書中涵蓋了漸凍症與輔助療法等多元議題，體現了甫昌對於弱勢病患權益的關注。他提醒我們，在專業決策能力之外，醫病互動的信任基礎才是全人照護的基石。
　　甫昌在自序中感念前輩的支持，其實他在醫學倫理領域的孜孜不倦，早已成為醫療後輩與同僚的榜樣。這本書不僅是一部匯集經典論文的專書，更是一本讓醫護團隊在病人生離死別的艱難處境中，能兼具「倫理深度」與「人文溫度」的決策指南，更關係著末期醫療照護的品質。
　　泰源誠摯地將這本書推薦給每一位醫療團隊同仁、醫事相關學生，以及關心生命尊嚴的各界專家與社會大眾。相信透過這本書，我們能更深刻地領悟：醫學的極限在於科學，但其價值在於對每一份生命尊嚴的守護。

邱泰源

前衛生福利部部長
第九、十屆立法委員
台大醫學院名譽教授

推薦序

　　臺灣於2025年正式邁入超高齡社會，如何面對生命末期的醫療照護需求，已成為醫療體系與整體社會共同關注的重要課題。隨著醫療科技的進步，不僅期待延長生命，更期盼在生命最後階段，能夠於兼顧尊嚴、生活品質與個人意願之下，獲得完整的醫療照護。
　　我國自民國89年通過「安寧緩和醫療條例」立法奠定生命末期安寧療護制度之基礎；民國108年施行「病人自主權利法」，進一步強化病人於醫療決策中的自主權利，鼓勵民眾及早思考與表達自身的醫療選擇。生命末期照護不僅是醫療專業的實踐，更涉及倫理與法制觀念，需要醫療團隊、家庭成員與社會大眾共同理解與支持。
　　「生命末期照護倫理」一書，作者蔡甫昌教授長期致力投入生命倫理相關研究與實務工作，此次更是從倫理視角出發深入探討生命末期照護相關之多項重要議題，提供多元觀點且兼顧制度發展與臨床實務，內容具啟發性與參考價值，十分值得推薦！期盼透過本書出版，促進社會對生命末期照護倫理的理解與對話，讓更多人能在尊重生命價值，以病人為中心的前提下，思考並妥善安排人生的最後一哩路。

石崇良

衛生福利部部長

作者序

生命末期照護倫理乃現代醫療中核心而艱難的課題。當醫療科技足以持續延長生命、維持臟器功能、推遲死亡過程，臨床決策便不再僅是「是否能夠治療」的技術判斷，而更常是「是否應該治療」、「如何有利病人」、「誰應參與決策」的倫理抉擇。病情告知、病人自主、家屬代理、撤除維生治療、善終選項與法規制度等問題，皆在此交會。其所考驗者，不僅是醫師的專業醫療與倫理決策能力，更是醫病互動的信任基礎、法律規範的周延性，及社會對生命尊嚴與死亡意義的理解。生命末期照護倫理，既是臨床實務之關鍵議題，亦是生命倫理學必須回應之學術課題。

1994 年八月，筆者結束擔任金山鄉衛生所暨群體醫療執業中心主任之社區醫療服務，回到台大醫院家庭醫學科擔任主治醫師時，即籌備投入生命倫理學之研究。在獲得陳慶餘教授、謝維銓教授、謝博生教授的支持鼓勵，林瑞祥教授、鄭泰安教授之專函推薦下，於1996 年前往英國曼徹斯特大學追隨John Harris 教授攻讀生命倫理學博士學位，不覺之間至今年已將屆滿30 年。1999 年筆者回國後，陸續申請獲得國科會（含科技部時期）委託執行之多項研究計畫，包括「研究倫理與生死倫理～教材與教學模式建置」、「儒家生命倫理對終末照顧、研究參與、利益衝突進行反思」、「失智症與運動神經元疾病之研究與照護倫理議題――專業指引與倫理教材之建立」，及「永久植物人狀態與最小意識狀態病人之終止維持生命治療」。在這些計畫中，筆者研究與分析的主題包括：醫病關係與病情告知、重症加護病人照護倫理、不予急救醫囑、失能病人醫療決定、預立醫療照護計畫、《病人自主權利法》、撤除維生醫療、自主停止飲食（VSED）、安樂死與協助自殺、永久植物人之「家屬代理決策」與「醫師進行決策」模式之跨國比較，並延伸至失智症、漸凍症照護、病人或家屬要求輔助與另類療法…等。這些議題呈現了生命末期照護的多重樣貌與倫理挑戰，也是病人、家屬、親友、醫護人員與社會整體，在面對人生盡頭必須正視、無法逃避的生死抉擇。

本書收錄之論文均曾經發表於《台灣醫學》期刊與《健康世界》雜誌，多年來這些研究成果亦已產生若干實質貢獻：一、作為醫學倫理教材與文獻，協助醫學生、住院醫師及醫療專業人員建立臨床倫理之基本知識與判斷能力；二、作為醫院發展臨床倫理諮詢與倫理委員會運作之基礎研究；三、作為醫療機構與國家法規政策指引發展之參考。若能在教育、臨床與制度三個層面形成連結，正是此系列研究最重要的意義所在。此次重新修訂、更新與編排，亦是期待能從分散的諸多單篇文獻彙整為具系統性論述的專書，期能成為全球中文讀者在生命末期倫理教育、臨床倫理案例研析、醫療法規制度研議之參考使用。

本書之完成，要感謝許多共同作者與研究助理之齊心研究與辛勤筆耕，尤其是筆者多年的研究伙伴莊宇真准博士協助最後文稿之編修。感謝國科會多年持續的研究資源支持。感謝台大醫院臨床倫理委員會、政策制訂與教育小組、臨床倫理諮詢小組的委員們，對許多臨床倫理案例與政策指引制訂的深度研議、使本書思維更寬廣周延。感謝持續鼓勵我撰稿的台灣醫學雜誌編委會主委黃天祥教授與編輯張惠美小姐。感謝台大醫學院出版委員會委員們，及出版醫學人文叢書不計成本義無反顧的金名圖書公司邱延禧老闆的專業與堅持。並感謝為本書撰寫推薦序之醫界前輩師友，包括吳明賢院長、余忠仁院長、陳慶餘名譽教授、邱泰源前部長、石崇良部長、王英偉前署長、黃振國理事長、程劭儀理事長、施壽全董事長、林郁容監委。因為您們的支持，使得一路蕭瑟踽踽獨行的筆者、感受到志同道合友伴扶持的溫暖，遂能堅持到今日呈現成果。

本書雖為個人長年研究與寫作之匯整，其過程實乃獲得許多人之協助，凝聚許多合作、對話與啟發而成。祈望本書能作為臨床照護過程中、醫病溝通與倫理對話之基礎，使得醫護同仁們在面臨病人生死抉擇時，能兼具倫理分析之深度與人文關懷之溫度，回應病人及家屬於生命末期真實而艱難處境中的需要。若能如此，則此書出版即足以承載筆者多年孜孜耕耘之初心，並作為對諸位師長友人栽培與支持之感恩回報。

蔡甫昌

台大醫學院醫學教育暨生醫倫理學科暨研究所教授

台大醫院倫理中心主任

臺灣大學生醫倫理中心主任

20260224

目 錄

推薦序

    序一～台大醫學院院長    吳明賢

    序二～台大醫院院長    余忠仁

    序三～台大醫學院名譽教授    陳慶餘

    序四～前衛生福利部部長    邱泰源

    序五～衛生福利部部長    石崇良

    序六～前國民健康署署長    王英偉

    序七～台灣家庭醫學醫學會理事長    黃振國

    序八～台灣安寧緩和醫學學會理事長    程劭儀

    序九～台灣安寧照顧基金會董事長    施壽全

    序十～監察院監察委員    林郁容

作者序    蔡甫昌

第一章  醫病關係與病情告知

            變遷社會中的醫病關係

            病情告知的倫理困局

            四種醫病關係與病情告知

            我國相關法律規範

            結語：再思病醫協定

第二章  重症加護病人照護倫理

            重症病人照護之倫理特殊性

            倫理原則及病人基本權益

            不予急救醫囑

            失能病人的醫療決定

            撤除維生醫療

            醫師協助自殺

            結語和展望

第三章  預立醫療計畫

            預立醫療計畫的發展、概念與倫理基礎

            預立醫療計畫的目標

            預立醫療計畫的執行

            預立醫療計畫的阻礙及相關建議

            我國相關法律規範

            結語和展望 

            附錄一：安寧緩和醫療條例之範本格式

            附錄二：美國家庭醫師學會（American Academy of Family Physicians, AAFP）之醫療預囑範本

第四章  病人自主權利法

            預立醫療計畫與預立醫療指示

            病人自主權利法與生命倫理四原則

            各國相關法制

            相關之醫學會指引

            簡析病人自主權利法

            病人自主權利法實施之挑戰

第五章  撤除維生治療

            撤除維生治療之基本倫理爭議

            不給予及撤除維生治療之專業學會聲明：以美國胸腔學會（1991）為例

            美國胸腔醫學會近期相關聲明（2015/2020）

            長期呼吸器依賴病人不施行或撤除維生治療之類型與處置原則

            呼吸器撤除之程序

            結 語

            附錄：呼吸器撤除程序（ventilator withdrawal guidelines）

第六章  末期病人自主停止飲食（VSED）倫理議題探討

            VSED 概覽

            VSED 的倫理考量：以生命倫理四原則進行討論

            VSED 所涉倫理爭議

            VSED 之宗教觀點

            法規與醫學專業準則

            本案回顧與結語

第七章  生命末期之合法選項與未竟之需

            台灣當前合法善終方式之發展

            尚未有合法出路之兩種醫療情況（Two Unmet Need）

            結 論

第八章  安樂死與協助自殺

            定義與困境

            反對與支持之原因

            國際間協助死亡之現況

            英國、日本、澳洲、加拿大關於協助死亡的現況

            代表性醫學會之立場：WMA、AMA 與BMA

            醫師協助死亡在台灣

            結 語

第九章  家屬代理為永久植物人進行維生醫療決策

            允許以家屬代理決策為PVS 病人作維生醫療決策之國家

            法規政策比較分析

            結 論

第十章  醫師為永久植物人進行維生醫療決策

         由醫師進行PVS 病人維生醫療決策之國家

            綜合分析

            結 論

第十一章  失智症照護倫理

               失智症之藥物治療

               失智症之藥物臨床試驗

               失智症患者之照護

               失智症患者照護之倫理考量及建議

第十二章  漸凍症照護倫理

         漸凍症概述

               漸凍症診斷與照護指引

               漸凍症照護相關倫理議題

               展望及呼籲

第十三章  病人要求施行輔助及另類療法所涉醫學倫理問題

               輔助及另類療法的概念、分類與重要性

               病人要求施行輔助及另類療法之倫理問題

               台灣相關法規政策進展

               美國相關政策指引

               實證醫學觀點

               如何和病人討論與追蹤

               案例回顧與結語

               附錄： 國立臺灣大學醫學院附設醫院—醫療人員面對病人或家屬要求使用輔助及另類療法之建議處置原則